ไส้ในของสามยุทธศาสตร์ชาติ ในการรับมือกับ COVID-19 โดย นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

2019

เมื่อผมเขียนเกี่ยวกับ COVID-19 ครั้งแรกตอนที่ตอบจดหมายคุณหมอหนุ่มท่านหนึ่ง ผมได้พูดถึงว่าในการรับมือกับโรคติดเชื้อที่ระบาด เรามีเครื่องมืออยู่ 3 อย่างเท่านั้น คือ ยา วัคซีน และมาตรการที่ไม่ใช้ยา (non-pharmaceutical interventions – NPI)

ตอนนี้เรายังไม่มียา ยังไม่มีวัคซีน เราจึงมีแต่ NPI อันได้แก่การเฝ้าระวังสอบสวนกักกันโรค และอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPI) เช่นหน้ากาก เจลล้างมือ การอยู่ห่างคนอื่น อย่างที่เรากำลังใช้กันทุกวันนี้เท่านั้น คำถามคือว่า การใช้เครื่องมือเพียงเท่าที่มีอยู่นี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการใช้วิธีกักกันโรค เราควรจะทำแค่ไหน และควรทำนานเท่าใด

ประเด็นที่ 1. ทำแค่ไหน

ในวิชาระบาดวิทยา เรารู้อยู่แล้วว่ามีอยู่สามวิธี คือ
1. Unmitigated – ยุทธศาสตร์เฉยไว้ 
คือไม่ทำอะไรเลย ปล่อยให้โรคดำเนินไป ที่ตายก็ตายไป ที่รอดก็จะเป็นตัวกั้นโรค (herd immunity) ไม่ให้ไปถึงคนที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกันได้ง่าย โหลงโจ้งแล้ว 6 เดือนโรคก็น่าจะวิ่งจากระยะเร่ง (acceleration) ไปสู่ระยะผ่อน (deceleration) อย่างเป็นธรรมชาติ หลังจากนั้นก็ไม่ต้องเดือดร้อนอินังขังขอบกับอะไรอีกว่าใครจะไปใครจะมา ใครจะเข้าใครจะออก

2. Mitigation – ยุทธศาสตร์หน่วงโรค
คือทำทุกอย่างให้โรคกระจายตัวช้าลง เช่น เฝ้าระวัง สอบสวน กักกันโรคอย่างขันแข็ง ใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล กักกันตนเอง อยู่ให้ห่างคนอื่น (social distancing) ที่ชุมนุมคนแยะๆ โดยไม่จำเป็นเช่นมหรสพต่างๆ ก็งดเสีย เพื่อให้โรคขยายตัวช้าที่สุด หวังว่าจะไม่ให้ท่วมกำลังของแพทย์พยาบาลและอุปกรณ์การรักษาที่มีอยู่ ค่อยๆ สู้กันอย่างยืดเยื้อเรื้อรังไปจนโรคได้ระบาดไปสุดระยะเร่งของมันซึ่งน่าจะใช้เวลานานประมาณหนึ่งปี จากนั้นโรคก็จะเข้าสู่ระยะผ่อนโดยตัวของโรคเองโดยไม่ต้องไปพะวงกักกันหลังจากนั้นอีก ซึ่งตอนนี้เมืองไทยและสหรัฐอเมริกากำลังใช้ยุทธศาสตร์นี้อยู่
3. Suppression – ยุทธการปิดเมือง 
หรือ Lockdown ซึ่งมีเป้าหมายขจัดโรคให้เกลี้ยงในบัดดล หรือให้เหลือน้อยที่สุด คือปิดประเทศ ไม่ให้มีการเคลื่อนย้ายคนเข้าออก ควบคู่ไปกับการเฝ้าระวังสอบสวนกักกันอย่างเข้มงวด อย่างหวู่ฮั่น เกาหลี ฮ่องกง สิงคโปร์ ไต้หวัน เป็นตัวอย่างของความสำเร็จในการใช้วิธีนี้

ประเด็นที่ 2. ทำนานแค่ไหน

ถ้ามองย้อนไปในประวัติของการระบาดครั้งใหญ่ระดับนี้ ที่พอจะเทียบกันได้ก็คือการระบาดของไข้หวัดใหญ่สเปนในปีค.ศ. 1918 ซึ่งมีคนตายไปราว 50 ล้านคน งานวิจัยการระบาดครั้งนั้น [1] พบว่าการใช้ยุทธการปิดเมืองได้ผลในการยุติโรคไว้ได้จริงตราบใดที่ยังปิดเมืองอยู่ แต่พอเปิดเมืองโรคก็เด้งขึ้นมาใหม่อีก เพราะการระบาดของไข้หวัดใหญ่นี้มันมีธรรมชาติมาคราวละสองละรอก คล้ายๆ แผ่นดินไหว ที่มีของจริงแล้วต้องมีลูกตาม แบบที่จิ๊กโก๋เรียกว่า “แผ่นดินไหวตบ…ูด” อีกระลอกหนึ่ง ดังนั้นหากจะใช้ยุทธการปิดเมือง ก็ต้องปิดกันจนมีวัคซีนใช้
ยอดผู้เสียชีวิตเมื่อใช้ยุทธศาสตร์ไม่ทำอะไรเลย (Source: [2])

 

เพื่อจะช่วยตอบคำถามว่าจะเลือกยุทธศาสตร์ไหนดีและต้องใช้อยู่นานแค่ไหน วิทยาลัยอิมพีเรียลที่ลอนดอนได้ทำวิจัยสร้างโมเดลทางระบาดวิทยาขึ้นมา [2] โดยเอาประเทศอังกฤษและสหรัฐเป็นตุ๊กตาในสมมุติฐานที่แย่ที่สุด (worst case scenario) ซึ่งผมขออนุญาตเล่าเป็นกราฟดังนี้

กรณี 1. ถ้าไม่ทำอะไรเลยจะตายมากแค่ไหน

โมเดล A คือเมื่อใช้ยุทธศาตร์ไม่ทำอะไรเลย เส้นสีดำคืออังกฤษ เส้นสีฟ้าคือสหรัฐ การระบาดหนักจะเกิดปลายเดือนเมษายน ปี 2020 เป็นต้นไป แล้วไปสงบปลายเดือนสิงหาคม ปี 2020 คือทั้งหมดจะจบใน 4 เดือน คนอังกฤษจะตายไป 510,000 คน คนอเมริกันจะตายไป 2,200,000 คน

กรณี 2. ถ้าใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรค จะผ่อนแรงกดดัน ICU ได้แค่ไหน

ผลกระทบแต่ละยุทธศาสตร์ต่อกำลังรับของเตียง ICU (Source: [2])

 

ในแง่ของขีดความสามารถของระบบโรงพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งเตียงไอซียู. ที่จะรับผู้ป่วยได้นั้น ไม่ว่าจะใช้วิธีใด ผู้ป่วยก็จะเกินจำนวนเตียงไอซียู.ที่จะรับได้ไปมากอยู่ดี งานวิจัยนี้ได้หาสมมุติฐานว่าหากใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรคด้วยมาตรการเสริมต่างๆ จะลดความหนาแน่นของการใช้เตียงไอซียู.ลงได้แค่ไหน ผลเป็นดังกราฟนี้ คือ
  • เส้นสีแดง คือขีดความสามารถของเตียงไอซียู.ที่อังกฤษมีปัจจุบันนี้
  • เส้นสีดำ คือความต้องการเตียงเมื่อปล่อยให้โรคระบาดโดยไม่ทำอะไรเลย
  • เส้นสีเขียว คือความต้องการเตียงเมื่อปิดโรงเรียนปิดมหาวิทยาลัย
  • เส้นสีน้ำตาล คือความต้องการเตียงเมื่อใช้มาตรการกักกันโรค (กักกันตัวผู้ป่วย)
  • เส้นสีเหลือง คือความต้องการเตียงเมื่อกักกันตัวผู้ป่วยและคนในครอบครัว
  • เส้นสีฟ้า คือความต้องการเตียงเมื่อทำทุกอย่างและเอาคนแก่อายุเกิน 70 ปีแยกห่างจากคนอื่นด้วย
จะเห็นว่าแม้จะใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรค อัตราการตายและจำนวนผู้ป่วยที่ต้องใช้เตียงไอซียูพร้อมกัน ลดลงไปเกือบครึ่ง แต่ก็ยังล้นเตียงไอซียูที่มีอยู่ไปมากมายอยู่ดี

กรณี 3. ผลระยะยาวของการใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรคหรือปิดเมือง

เปรียบเทียบผลของสามยุทธศาสตร์ในระยะเวลา 1 ปี (Source [2])
ในกราฟที่สามข้างบนนี้คือความต้องการใช้เตียงไอซียูเมื่อใช้สามยุทธศาสตร์เปรียบเทียบกัน คือ
  • สีดำ คือความต้องการเตียงไอซียู.เมื่อใช้ยุทธศาสตร์ไม่ทำอะไรเลย
  • สีเขียว คือความต้องการเตียงไอซียู.เมื่อปิดโรงเรียนและมหาวิทยาลัยนาน 5 เดือน
  • สีเหลือง คือความต้องการเตียงไอซียู.เมื่อใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรคทุกชนิดรวมกันนาน 5 เดือน
จะเห็นว่าในกราฟนี้หากใช้มาตรการหน่วงโรคทุกชนิด ซึ่งก็ใกล้เคียงกับการใช้ยุทธการปิดเมืองมาก จะเห็นว่าขณะหน่วงโรคหรือปิดเมืองอยู่ 5 เดือน อัตราตายจะลดลง อัตราการใช้เตียงในไอซียู.จะไม่มีปัญหา แต่ทันทีที่หยุดมาตรการปิดเมือง ก็จะตามมาด้วยพีคของการใช้เตียงไอซียู.ที่เกินกำลังจะรับได้อย่างมากในฤดูหนาวพอดี ซึ่งปกติก็เป็นฤดูที่ต้องใช้เตียงไอซียูมากอยู่แล้ว

สรุปผลวิจัยของอิมพีเรียลคอลเล็จ

โมเดลทางระบาดวิทยาของอิมพีเรียลคอลเลจบ่งชี้ไปทางว่า การหน่วงโรคให้เข้มงวดถึงขั้นปิดเมืองจะลดอัตราตายและความต้องการใช้เตียง ICU ลงได้มากถึง 50% ในช่วงปิดเมือง แต่หากจะปิดเมืองหรือหน่วงโรคนานแค่ 5 เดือนนั้น ไม่พอและจะมีผลเสียตามหลัง เพราะแทนที่ระบบไอซียูและโรงพยาบาลจะล้นแค่ 4 เดือน กลับจะล้นไปทั้งปี
ความกังวลเรื่องเตียง ICU จะล้นในหน้าหนาวที่คาดการณ์ไว้ในงานวิจัยนี้ น่าจะเป็นเหตุผลที่รัฐบาลอังกฤษไม่กระตือรือร้นที่จะใช้มาตรการหน่วงโรคจริงจังในช่วงแรก จนถูกวิจารณ์หนัก ถึงได้เริ่มมีการขยับขึงขังให้เห็นบ้าง

ถ้าใช้ยุทธการปิดเมือง?

ถามว่าแล้วทำไมจีนใช้ยุทธการปิดเมือง ผมเดาเอาว่าจีนมีความมั่นใจว่าเขาจะปิดเมืองไว้ได้นาน…น….น เท่าไหร่ก็ได้เท่าที่เขาอยากปิด นานจนกว่าจะได้วัคซีนมา ซึ่งแน่นอนว่าวิธีนั้นเป็นวิธีที่ทำให้คนตายน้อยที่สุด
สำหรับเมืองไทยเรา ทุกวันนี้คนไทยเราไม่ชอบการยืดเยื้อเรื้อรังแบบนี้ ต่างก็ร้องโอ๊ กว่าจะให้เล่นเอาเถิดเจ้า ล่อกันอย่างนี้ไปนานไม่ไหว จึงพากันดิ้นรนอยากจะให้ปิดเมืองหรือ Lockdown เมืองไทยไม่ให้คนต่างชาติเข้า
ถ้าใช้ยุทธการปิดเมืองไทย ผมมั่นใจว่าระบบควบคุมโรคของไทยเราจะทำให้โรคสงบได้ในเวลาไม่กี่สัปดาห์ แต่เราจะต้องตอบคำถามว่า พวกเราพร้อมที่จะปิดประเทศไทยไปนานแค่ไหนจึงจะเปิดรับชาวต่างชาติ ซึ่งอาจนำเชื้อมาให้เราได้อีกครั้ง

เพราะโควิด-19 เป็นโรคระบาดระดับโลก กว่ามันจะสงบก็อีกนาน การคาดการณ์ครั้งสุดท้ายของทีมผลิตวัคซีนในยุโรป [3] ตั้งสมมุติฐานว่า หากรวมพลังทั้งยุโรปลงขันกัน วัคซีนจะออกมาได้ในเวลา 16-18 เดือน ระบบเศรษฐกิจของเราเอื้อให้เราปิดประเทศไทยไปได้นานขนาด 16-18 เดือนเลยหรือเปล่าละครับ

ถ้าปิดประเทศได้นานขนาดนั้นก็โอเค้ อาจเป็นโอกาสที่จะสร้างรัฐไทยใหม่ที่ปลดแอกจากการหลงพึ่งต่างชาติได้ 100% ผมเอาด้วย แต่ถ้าจะปิดๆ เปิดๆ เพราะปิดนานไม่ได้ ผมว่าเปิดอ้าซ่าไว้อย่างนี้ก็ดีแล้วนะครับ

ป.ล. คอนเซ็ปต์แปลกๆ ของรัฐบาลอังกฤษ
ถ้าสดับน้ำเสียงของพวกหมอที่เป็นกุนซืออยู่เบื้องหลังรัฐบาลอังกฤษผ่านทางสื่อให้ดี จะเห็นว่าพวกเขาศรัทธาในคอนเซ็ปต์แปลกๆ สองเรื่อง คือ
(1) Herd immunity แปลว่า ภูมิคุ้มกันจากการที่สมาชิกของฝูงจำนวนหนึ่งที่เคยติดเชื้อมีภูมิแล้วช่วยบังไม่ให้โรคมาถึงตัวคนที่ยังไม่มีภูมิ ผลอันนี้มีอยู่จริง และเป็นเหตุผลที่วงการแพทย์มุ่งฉีดวัคซีนให้ได้มากที่สุดแต่ยอมปล่อยคนไม่เอาวัคซีนไว้โดยไม่บังคับฉีด เพราะเมื่อคนที่ไม่มีภูมิถูกแวดล้อมด้วยคนที่มีภูมิ โอกาสที่เขาจะติดโรคก็แทบไม่มี แต่การจะเอาคอนเซ็ปต์นี้มาใช้ในกรณี COVID-19 ก็เท่ากับว่าเราเอาโรคมาทำหน้าที่แทนวัคซีน คือยอมให้คนตายไปส่วนหนึ่งเพื่อการนี้ ตรงนี้จะเข้าท่าหรือไม่เข้าท่า ผม no comment ท่านผู้อ่านวินิจฉัยเอาเองนะครับ
(2) Behavioral fatigue แปลว่า อาการล้าเและดื้อด้านจากการทำพฤติกรรมใหม่ ซึ่งจะเกิดเมื่อถูกจ้ำจี้จ้ำไชซ้ำซากมากและนานเกินไป หมายความว่าหากรัฐบาลเอามาตรการหน่วงโรคออกมาใช้เร็วเกินไปและเป็นเวลานานเกินไป ประชาชนจะเกิดล้าและดื้อด้าน พอถึงเวลาที่จำเป็นต้องใช้มาตรการเหล่านั้นเข้มงวดจริงจัง มันก็จะไม่เวิร์ก
ผมเองไม่ใช่จิตแพทย์หรือนักจิตวิทยา แต่ผมก็ไม่เคยเห็นงานวิจัยทางพฤติกรรมศาสตร์ระดับเชื่อถือได้ตีพิมพ์ไว้แม้แต่ชิ้นเดียวว่าความล้าและดื้อด้านเชิงพฤติกรรมนี้เป็นสิ่งที่มีอยู่จริงหรือไม่ หากจิตแพทย์หรือนักจิตท่านใดพบเห็นหลักฐานวิจัยว่ามันมีอยู่จริงก็ช่วยบอกหมอสันต์เอาบุญด้วย แต่ด้วยหลักฐานเท่าที่มีอยู่ตอนนี้ ผมฟันธงโดยไม่ลังเลเลยว่าเรื่องอาการล้าดื้อด้านเชิงพฤติกรรมนี้เป็นเรื่องไร้สาระ

ที่มา : https://visitdrsant.blogspot.com/2020/03/covid-19_18.html


บรรณานุกรม

  • 1. Bootsma MCJ, Ferguson NM. The effect of public health measures on the 1918 influenza
    pandemic in U.S. cities. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104(18):7588–93.
  • 2. Imperial College COVID-19 Response Team. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand. Accessed on March 18, 2020 at https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf DOI: https://doi.org/10.25561/77482
  • 3. The Coalition for Epidemic Preparedness Innovations. CEPI welcomes UK Government’s
    funding and highlights need for $2 billion to develop a vaccine against COVID-19 [Internet].
    2020;Available from: https://cepi.net/news_cepi/2-billion-required-to-develop-a-vaccineagainst-the-covid-19-virus

เรื่อง : นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

อดีตศัลยแพทย์หัวใจที่ต่อมาหันมาสนใจเวชศาสตร์ครอบครัว เคยทำงานบริหารเป็นผู้อำนวยการ รพ.พญาไท 2 นาน 6 ปี ปัจจุบันเกษียณแล้วและไปตั้ง Wellness We care Center แคมป์สุขภาพที่สอนให้คนมีสุขภาพดีด้วยตัวเอง (GHBY) และสอนคนที่ป่วยให้พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) ที่ อ.มวกเหล็ก จ.สระบุรี